当院では、診療目的の異なる手術（保険診療／自費機能診療／自費審美診療）を明確に区別しています。
自費機能診療は、保険適応外であっても医学的に必要な機能改善を目的として行う診療です。
見た目の完成度や左右差の調整を重視される場合は、自費審美診療の対象となります。

①保険診療（機能改善目的）

眼瞼挙筋前転法	3割負担 55,000 円程度 1割負担 17,000 円程度
眼瞼下垂 その他のもの	3割負担 46,000円程度 1割負担 15,000円程度
内眥形成術	3割負担 110,000円程度（高額医療費適応）
睫毛内反症手術（皮膚切開法）	3割負担 27,000円程度 1割負担 9,000円程度
毛根切除術（皮膚切開法）	3割負担 27,000円程度 1割負担 9,000円程度
眼瞼内反症手術（埋没法）	3割負担 13,000円程度 1割負担 4,500円程度

※掲載価格は税込価格です。
※その他、術式や使う薬剤、処方薬によりご料金は多少変わります。

②自費機能診療（機能改善目的・保険適用外）

初診料	2,200円
再診料	1,100円
眼瞼下垂症手術	187,000円

※視野・開瞼など機能改善を目的とした診療です。
※仕上がり・左右差などの審美調整は含みません。
※初診料・再診料は点滴パスを除くすべての自費施術に必要です。

③自費審美診療（美容目的＋機能改善）

自費にて手術をお受けする場合は、予約時に手術料金の内から予約料として11万円のお支払いを頂きます。なお予約料は患者様のご都合により手術中止した場合の返金は致しかねます。

初診料	2,200円
再診料	1,100円
審美ベーシック(保証なし)	346,500円
審美スタンダード(6か月保証)	495,000円
審美プレミアム(1年保証)	693,000円

審美診療 割引制度
モニター協力：10％OFF
※割引の併用不可
※自費審美診療のみ適用（自費機能診療は対象外）
※初診料・再診料は点滴パスを除くすべての自費施術に必要です。

自費機能診療と自費審美診療の比較（一覧）

	保険診療	自費機能診療	自費審美診療
主な目的	機能改善	機能改善	見た目の改善
視野・開瞼	重視	重視	重視
左右差調整	医師の判断	医師の判断	積極的に行う
保証期間	なし	なし	なし／6か月／1年
料金	50,000円～	187,000円～	346,500円〜

自費審美診療の内容について

審美ベーシック

最低限の機能改善・または基本的な審美対応

内容の特徴
主目的：機能改善＋基本的な見た目改善
術後対応：明らかな問題がある場合のみ調整
保証期間：-

向いている方
左右差や細かな仕上がりに強い希望がない方

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審美スタンダード

多くの患者さんが選ぶ“バランス型”

内容の特徴
主目的：機能改善＋仕上がりの安定性
術後対応：左右差や開瞼の安定性を考慮した調整を含む
保証期間：6か月

向いている方
「機能も見た目も、ある程度きちんとしたい」
日常生活や仕事で目元の印象が気になる方

---

審美プレミアム

完成度・長期安定性を重視するプラン

内容の特徴
主目的：機能改善＋審美的完成度の最大化
術後対応：経時変化を見据えた微調整を含む
保証期間：1年

向いている方
「左右差や仕上がりに強いこだわりがある」
再調整の可能性も含めて安心したい方
他院修正の方

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プランの比較（一覧）

ご希望のプランを選択できない場合がございます。
※モニター 10％OFF
※費用は税込み表示

	ベーシック	スタンダード	プレミアム
手術の基本操作	共通	共通	共通
目的	最低限	バランス	完成度重視
デザイン配慮	最小限	十分	最大限
術後調整	限定的	標準対応	積極対応
保証期間	-	6か月	1年
価格帯（審美）	346,500円	495,000円	693,000円

•審美診療 割引制度
•モニター協力：10％OFF
•※割引の併用不可
•※自費審美診療のみ適用（自費診療は対象外）

まぶた形成・目の下・その他

二重埋没法	198,000円（税込）
二重切開法	346,500円（税込）
目頭切開法	247,500円（税込）
目の下脱脂	297,000円（税込）
目の下 ハムラ法	495,000円（税込）
他院埋没糸除去	297,000円（税込）

•すべて税込表示です
•診察の結果、保険適応外となる場合があります
•自費診療・自費審美診療は保険適用外です。
•当院では麻酔、その他手術に必要な全てが料金に含まれます。
•機能改善目的（自費診療）と、見た目改善目的（自費審美診療）は明確に区別しています。
•正確なご案内をさせていただくため、手術内容や料金は診療後に決定しております。
事前のお問い合わせには対応しておりません。

内眥形成術＋上下睫毛内反症手術のうち2カ所以上	594,000円
下眼瞼睫毛内反症手術	両眼/片眼 346,500円
ボトックス注射(ボトックスビスタ)	1施術当たり33,000円

モニターは上記価格の10％引き

モニターはSNSやHPで個人情報が特定されない状態で写真が公開される可能性があります。また術後の通院が必要であり通院されない場合は正規料金が必要になります。(別途同意書あり)

M22 IPL Lumenis社

ドライアイ症状の改善、霰粒腫治療の選択肢としても有効、お肌のトラブルでお悩みの方にフォトフェイシャルによる美肌治療も行います。

治療後は肌に赤みを生じやすくなりますが、通常、2～3時間で落ち着くことが多いです。
肌がデリケートな方は、まれに浅達性熱傷によるヒリヒリ感や強めの赤みを生じる場合があります。
治療後2週間は、照射部位の紫外線保護対策が必要です。施術後2週間は日焼け止めをしっかりと塗ってください。
シミ治療の場合は直後から数日は一時的に治療部分の色が濃くなり、１週間ほどで脱落します。
洗顔・入浴・お化粧等、その他の日常生活上の制限は特にありません。
1度の照射では効果を感じられないことがあります。3～4週間毎に合計4回以上の施術を推奨します。
※効果は個人差があります。
※本治療は自由診療のため、健康保険と同日の混合診療を行うことができません。施術当日は点眼薬などを健康保険適応にて処方することができません。

ドライアイ	両眼1回 8,800円
霰粒腫	1回 5,500円
美顔治療（シミ・ハリ・ツヤ／施術後美顔マスク使用）	1回 27,500円 4回セット 105,000円

医療アートメイク

眉	120,000円（2回での料金になります。） ※１回で終了の場合も料金は変わりません。
リップ	120,000円（2回での料金になります。） ※１回で終了の場合も料金は変わりません。
アイライン	上下それぞれ　1回 60,000円 2回 100,000円
リタッチ	40,000円（当院施術後）

点滴療法

メディカル高濃度ビタミンC点滴　Mylan社	初回G6PD活性検査 6,600円 25g 1回 16,000円 50g 1回 22,000円

【適応】
疲労回復・慢性疲労、ウイルス・細菌感染症、時差ボケ解消、歯周病、増毛、蕁麻疹、帯状疱疹、慢性関節リウマチ、うつ病、慢性肝炎、アンチエイジング他

【アンチエイジング効果】
■抗酸化作用として老化・生活習慣病予防
■メラニン合成抑制作用としてシミ・色素沈着・肝斑などの改善、美白効果
■コラーゲン合成促進作用としてしわ・たるみの改善と予防
■肌の保湿力向上作用として乾燥肌、加齢肌、アトピー肌対策
■免疫機能強化作用としてNK活性、風邪やウイルス性疾患の対策、疲労回復

【アンチエイジング以外の効果】
■がん予防作用として抗酸化作用により、がんの原因となる活性酸素を無毒化
■生活習慣病の予防・改善効果として血中コレステロールや血圧を下げる作用
■抗アレルギー作用として抗ヒスタミン作用により、アレルギー反応自体が緩和
■疲労回復・抗ストレス作用として疲労を改善させ、コルチゾール値を改善するという副腎保護作用もある

マイヤーズカクテル 人間のからだに必要なビタミンとミネラルの点滴	1回 13,000円

【適応】
気管支喘息、片頭痛、全身倦怠感・疲労、慢性疲労症候群、線維筋痛症、こむら返り、上気道炎、慢性副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎、メニエール病、心不全、狭心症、慢性蕁麻疹、甲状腺機能亢進症、生理不順、耳鳴り、HPVワクチン後遺症他

花粉症注射	1回 2,200円

【適応】
■シーズン前2週間の間に3回注射が効果的
■通年性のアレルギーでは導入後、月一回のブースター注射がおすすめ

院内販売品

アスタリール株式会社

Astacare 体内の酸化ストレスを減らして、体の中から健康に！	60粒 7,884円

株式会社アイダンプロダクツジャパン

MiTO ATP 第三世代のミトコンドリア活性物質	30カプセル 29,160円

株式会社ニュートリションアクト

メロングリソディンPro 生体内の抗酸化酵素を誘導	90粒 9,612円
AC-11Pro 高機能エイジングケア	90粒 12,960円
オレアヴィータPro ミトコンドリア増殖・活性化 ダイエット(体脂肪減少・筋力増強)、糖尿病・不妊症改善	90粒 6,264円
AC-11 高配合UVベースクリーム	1本 5,940円

株式会社スピック

Lypo-VitaminC C1000㎎／1包	30包入り 7,776円
Lypo-VitaminC＋D C1000mg＋D2000U	30包入り 8,964円

KA-21　東栄新薬株式会社

NKUP　Volume Plus	120粒 14,040円
NKUP　Regular	30袋 11,880円
NKUP　Premium	30袋 27,000円

株式会社レカルカ

ピーリングジェル スペシャルケア（週1回使用） グリコール酸・乳酸・サリチル酸の3種の酸を限界まで配合したクリニック専売品 攻めのピーリングジェル	30ml 7,700円
DREXエッセンス-S 3種類の幹細胞上清液をブレンドし、成長因子を満遍なく網羅。3.5％の高濃度配合	30ml 16,500円
FVC5バブルパック 最新型の両親媒性ビタミンＣ誘導体＋EGF配合、高濃度ナイアシンアミド(５％) モチモチ泡をお肌に乗せて、内部のシミに着目したトーンアップバブルパック	100g 13,200円
ブライトリーモイストシャインミスト 乾燥・敏感・赤み・美容医療施術後などどんなお肌コンディションにもお勧め 世界最高水準EGF高配合	120ml 7,920円
ブライトリーモイストシャインバブル フルボ酸とマンデル酸を配合した、摩擦レス泡洗顔、ブライトEGF配合	120g 3,850円

REVISION SKINCARE社

プロフェッショナルスキンケアをのパイオニアとして30年以上にわたり、全米の医師たちに臨床的に立証された高性能なスキンケアを提供してきたアメリカ・テキサス州の企業

D･E･J Daily Boosting Serum エネルギーを吹き込み内側から輝く肌に！	29,700円
D･E･J face cream 健康な美肌を保つキーとなる表皮と真皮の接合部(DEJ)から着想を得た新発想の美容クリーム	20,900円
Revox Skin Smoothing Serum 8種類のペプチドが肌のハリにアプローチ！エイジングサインが気になるお肌に	27,280円

ロート製薬株式会社

ｍesiru【メシル】 毎日のケアや術後のケアにも優しい洗い心地	1,000円